Аттестационный лист

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Ф.И.О._____________________________________________________
2. Год рождения____________________ 3. Пол_____
4.Сведения об образовании (базовый уровень, повышенный, ВСО)________________________________ _____________________________________________________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
_____________________________________________________________________________________________
(специальность по образованию, серия и № диплома, дата выдачи)
4.1. Сведения о дополнительном профессиональном образовании: повышение квалификации (усовершенствование), профессиональная переподготовка.

Вид дополнительного образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения
усовершенствование, профессиональная переподготовка

5.Работа по окончании среднего специального учебного заведения (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве, заверить отделом кадров:
с_____ по_______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, место нахождения)
с_____ по_______________________________________________________
с_____ по_______________________________________________________
с_____ по_______________________________________________________
с_____ по_______________________________________________________
с_____ по_______________________________________________________
с_____ по_______________________________________________________
с_____ по_______________________________________________________
с_____ по_______________________________________________________
с_____ по_______________________________________________________
с_____ по_______________________________________________________
с_____ по_______________________________________________________
6. Общий медицинский стаж ________лет (в том числе ___________санитарский)
7. Специальность по профилю аттестации (Не путать с должностью)
__________________________________________________________________
8. Стаж работы по данной специальности _____________лет.
9. Другие специальности ______________________Стаж работы ________лет
__________________________________________________________________
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
__________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год и месяц присвоения - последняя дата)
11. Квалификационные категории по другим специальностям
__________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год и месяц присвоения - последняя дата)
12.Служебный адрес, сотовый телефон________________________________
13. Характеристика на специалиста:
результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества: (ответственность, требовательность, объем и уровень умений, практических навыков и др.), знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике ТПМУ, алгоритмов, участие и ведение школ здоровья и т.д. Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом за последние два года.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Результаты тестирования «Тренажера»
Ф.И.О. аттестуемого___________________________________________

БЛОКИ	%	%
Неотложная медицинская помощь / Бактериология
Санитарно-эпидемический режим / Гериатрия
Фармакологический порядок / Охрана труда
Неотложная медицинская помощь (педиатрия) / Новорожденные
Санитарно-эпидемический режим (педиатрия) / Детская неврология
Акушерское дело / Анестезиология и реаниматология
Лечебное дело здравпункты / Лечебное дело (ВФД)
Физиотерапия / Стоматология
Организация сестринского дела/ Сестринское дело (наркология)
Лабораторная диагностика / Функциональная диагностика
Медицинский массаж / Кожно-венерологических диспансеров
Операционное дело / Рентгенология
Лечебное дело (ФАП) / Лечебное дело СМП
Гистология / Судебно-медицинская экспертиза
Лечебная физкультура / Фтизиатрия № 28
Офтальмология / Фтизиатрия
Сестринское дело (УЗИ) / Сестринское дело (психиатрия)
Детские дошкольные учреждения / Школа-интернат (ДЦП)
Этические и правовые нормы / Профилактика ВИЧ-инфекции
Трансфузиология (для м/с и опер.м/с Центра крови) Диетология
Медицинская статистика / Лечебное дело (самостоятельный прием)

Подпись главной (старшей) медицинской
сестры________________________________
Руководитель учреждения__________________________________________
(подпись)(фамилия, имя, отчество)
Место печати Дата____________

14.а. Иной экзамен:
Количество вопросов ____________Оценка_______________
15. Заключение независимого специалиста (эксперта) по отчету о деятельности специалиста (рецензия)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подпись специалиста-эксперта)                      (фамилия, имя, отчество)